1. Признаки и критерии диагностики заболевания
2. Клинические симптомы БА:
3. Критерии нарушения функции внешнего дыхания:
4. Классификация БА
5. Фармакотерапия больных БА
6. контролирующие медикаменты
7. Ступенчатый подход к фармакотерапии больных БА
8. Степень 2 - легкая персистирующая БА
9. Степень 3 - средней тяжести персистирующая БА
10. Степень 4 - тяжелая персистирующая БА
11. обострение БА

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, вызванное значительным количеством клеток и медиаторов воспаления.

Утвержден приказом Министерства здравоохранения Украины № 128 от 19.03.2007 г..

Шифр МКБ-10: J45

Признаки и критерии диагностики заболевания

Хроническое воспаление сочетается с гиперреактивностью бронхов, проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скованности в грудной клетке, кашля, особенно ночью и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхообструкцией, которая обратная спонтанно или под влиянием терапии.

Диагноз БА устанавливается при наличии у больного клинических и функциональных проявлений.

Клинические симптомы БА:

• эпизодическая одышка с затруднением при выдохе;
• кашель, больше ночью и при физической нагрузке;
• эпизодические свистящие хрипы в легких;
• повторная скованность грудной клетки.

Проявления симптомов основном усиливаются ночью и в ранние утренние часы и пробуждают больного; возникают или усиливаются при физической нагрузке, вирусной инфекции, воздействии аллергенов, курении, перепаде внешней температуры, сильных эмоциях (плача, смеха), действия химических аэрозолей, применении некоторых лекарств (НПВП, β-адреноблокаторов).

Характерна суточная и сезонная вариабельность симптомов.

Критерии нарушения функции внешнего дыхания:

• значение пиковой объемной скорости выдоха (ПОШвид) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) <80% от должных;
• выраженная возвратность бронхиальной обструкции - повышение уровня ПОШвид и ОФВ1> 12% (или ≥200 мл) по результатам фармакологической пробы с β2-агонистом короткого действия;
• суточная вариабельность ПОШвид и ОФВ1> 20%.

Перечень и объем медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе:

Диагностические исследования:

1. Функция внешнего дыхания [ФВД] (ОФВ1, ПОШвид).
2. Аллергологическое исследования (аллергологический анамнез - наличие у больного аллергического ринита, атопического дерматита или БА или атопических заболеваний у членов его семьи; положительные кожные пробы с аллергенами; повышенный уровень общего и специфического IgE).
3. Определение гиперреактивности бронхов (проводится у больных с клиническими симптомами, характерными для БА, но при отсутствии типичных нарушений ФВД; измеряется по результатам провокационных тестов с гистамином, метахолина, физической нагрузкой).

Классификация БА

БА классифицируют по степени тяжести по результатам анализа комплекса клинических и функциональных признаков бронхиальной обструкции, ответы на лечение в период между приступами. Оценку изменений функциональных показателей для определения тяжести заболевания проводят в период отсутствия эпизодов экспираторного одышки. Классификация БА по степени тяжести особенно важна при решении вопроса ведения заболевания при первичной оценке состояния больного.

Выделяют интермиттирующий (эпизодический), персистирующий (постоянный) ход: легкий, средней тяжести и тяжелое.

Интермиттирующая БА: симптомы (эпизоды кашля, свистящего дыхания, одышки) кратковременные, возникают реже 1 раза в неделю в течение не менее 3 месяцев; краткосрочные обострения ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц. Отсутствие симптомов, нормальные значения показателей ФВД между обострениями: ОФВ1 или ПОШвид ≥ 80% от должных; суточные колебания ПОШвид или ОФВ1 <20%.

Легкая персистирующая БА: симптомы возникают по меньшей мере 1 раз в неделю, но реже 1 раза в день в течение более 3 месяцев симптомы обострения могут нарушать активность и сон наличие хронических симптомов, требующих симптоматического лечения, почти ежедневно ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПОШвид ≥ 80% от должных; суточные колебания ПОШвид или ОФВ1 20-30%.

Средней тяжести персистирующая БА: симптомы ежедневные; обострения приводят к нарушению активности и сна; ночные симптомы астмы чаще 1 раза в неделю; необходимость в ежедневном приеме β2-агонистов короткого действия. ОФВ1 или ПОШвид в пределах 60-80% от должных; суточные колебания ПОШвид или ОФВ1> 30%.

Тяжелая персистирующая БА: наличие значительной мере вариабельных длительных симптомов, частых ночных симптомов, ограничения активности, тяжелые обострения. Несмотря на проводимое лечение, отсутствие должного контроля заболевания: постоянное наличие длительных дневных симптомов частые ночные симптомы; частые тяжелые обострения ограничение физической активности, обусловленное БА. ОФВ1 или ПОШвид <60% от должных, суточные колебания ПОШвид или ОФВ1> 30%. Достижения контроля БА может быть невозможным.

С целью определения возможных наилучших результатов лечения, ответы на вопросы, как пациент должен реагировать на назначенную терапию, введено понятие контроля БА. Выделяют: контролируемый ход (отсутствуют или минимальны (≤2 в неделю) дневные симптомы, отсутствие ограничения активности, ночных симптомов, отсутствует или минимальна (≤2 в неделю) потребность в бронхолитиков при необходимости для снятия симптомов, нормальные показатели ФВД, отсутствие обострений) частичный контроль (любой признак может отмечаться в любой неделю) и неконтролируемый ход (≥3 признаков частичного контроля имеющиеся в любой неделю). Уровень контроля и объем лечения определяют выбор соответствующей тактики дальнейшей терапии.

Фармакотерапия больных БА

Медикаментозную терапию больных БА проводят с использованием различных путей введения препаратов - ингаляционного, перорального и парентерального. Наибольшее предпочтение имеет ингаляционный путь, обеспечивающий выраженное местное действие лекарственных средств в легких, не вызывает их нежелательной системного действия, дает возможность ускорить положительный эффект лечения за счет меньших доз лекарств.

контролирующие медикаменты

Используются ежедневно, базисно, на долговременной основе, для достижения и поддержания контроля персистирующей БА. Включают ингаляционные глюкокортикостероиды [ГКС] (первый выбор), системные ГКС, кромоны, модификаторы лейкотриенов, бронхолитики пролонгированного действия (ингаляционные β2-агонисты пролонгированного действия, оральные β2-агонисты пролонгированного действия, ксантини пролонгированного действия) и системную стероид-спарринг терапию.

ГКС системного действия (орально) могут назначаться в виде базисной контролирующей терапии у некоторых больных с тяжелой БА, однако их использование должно быть ограниченным, учитывая риск развития серьезных побочных эффектов такой терапии. Долговременную терапию пероральными ГКС следует назначать только в том случае, когда оказываются неэффективными другие методы лечения БА, в том числе ингаляционные стероиды в высоких дозах в сочетании с бронхолитиками пролонгированного действия, и продолжать только тогда, когда удается уменьшить клиническую симптоматику, степень обструкции и частоту возникновения тяжелых обострений заболевания. Рекомендуют использовать препараты короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон), суточную поддерживающую дозу принимать утром и, если возможно, переходить на интермиттирующий способ лечения. Желательно использование минимальных эффективных доз системных ГКС, а по возможности рекомендуется уменьшить их дозу или полностью прекратить их прием, перейдя на высокие дозы ингаляционных ГКС (2000 мкг / сут), комбинацию последних и бронхолитиков пролонгированного действия.

Кромоны могут применяться в виде контролирующей терапии при легкой персистирующей БА, хотя их эффект значительно меньше, чем при применении ингаляционных ГКС.

Ксантины имеют относительно низкий бронхолитический эффект и риск побочного действия при применении в высоких дозах и некоторую противовоспалительное действие при назначении низких доз в длительной терапии БА.

β2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерола фумарат) производят длительный (в течение более 12 часов) бронхолитический эффект и некоторую противовоспалительное действие. Назначаются дополнительно (вместо повышения дозы ингаляционных ГКС), когда предварительно проведена базисная терапия стандартными дозами ингаляционных ГКС недостаточна для достижения контроля над заболеванием.

Применение фиксированных комбинаций (флутиказона пропионат + сальметерол или будесонид + формотерола фумарат) делает возможным достижение высокого уровня контроля заболевания у большинства больных с БА средней тяжести, тяжким персистирующей БА.

Фиксированная комбинация будесонид + формотерола фумарат благодаря быстрому началу действия (начало действия формотерола - через 1-3 мин после ингаляции) может применяться также при необходимости.

Симптоматическая терапия: препараты «скорой помощи» применяют для снятия острого бронхоспазма и других симптомов БА: прежде всего β2-агонисты короткого действия (сальбутамола сульфат, фенотерола гидробромид) дополнительно холинолитик короткого действия (ипратропия бромид) комбинированные препараты - β2-агонисты короткого действия + холинолитики короткого действия (фенотерола гидробромид + ипратропия бромид, сальбутамола сульфат + ипратропия бромид).

Ступенчатый подход к фармакотерапии больных БА

Степень 1 - интермиттирующая БА

Лечение - симптоматическое, при необходимости: ингаляционные β2-агонисты короткого действия в случае необходимости (при наличии симптомов) - первый выбор. Профилактический прием перед физической нагрузкой или перед вероятным влиянием аллергена. Другие бронхолитики: ингаляционные холинолитики короткого действия, оральные β2-агонисты короткого действия, ксантини короткого действия - имеют более медленное начало действия и / или высокий риск развития нежелательных проявлений.

Если есть необходимость в бронхолитиках более 1 раза в неделю в течение более 3 месяцев или если ФВД в периоды между обострениями не возвращается в норму, необходимо пересмотреть степень тяжести (возможно, у пациента легкая персистирующая БА).

Степень 2 - легкая персистирующая БА

Лечение - симптоматическая терапия плюс один контролирующий средство: ежедневное регулярное лечение противовоспалительными средствами для достижения и поддержания контроля БА. Предпочтение отдают назначению ингаляционных ГКС в низких суточных дозах. Суточная доза может быть назначена за 1 прием для некоторых из них.

Альтернативные контролирующие медикаменты - кромоны, модификаторы лейкотриенов - менее эффективны, чем ингаляционные ГКС; ксантини пролонгированного действия - имеют слабое противовоспалительное действие, их применение связано со значительными побочными эффектами.

Степень 3 - средней тяжести персистирующая БА

Лечение - симптоматическая терапия плюс один или два контролирующих средства. Ежедневная регулярное лечение противовоспалительными средствами для достижения и поддержания контроля БА.

Рекомендуется совмещенный прием ингаляционных ГКС в низких дозах и ингаляционных β2-агонистов пролонгированного действия, как в отдельных доставочных устройствах, так и в фиксированной комбинации. Фиксированная комбинация в одной лекарственной форме ингаляционного ГКС и ингаляционного β2-агониста пролонгированного действия улучшает комплаенс (удобный путь доставки лекарств, обычно лучшие фармакоэкономические показатели). Необходимо помнить, что β2-агонисты пролонгированного действия в монотерапии, без ингаляционного ГКС не назначаются !!!

Другой выбор - назначение средних / высоких суточных доз ингаляционных ГКС.

Другой выбор - комбинация ингаляционных ГКС в низких дозах с модификаторами лейкотриенов или ксантинами пролонгированного действия (больший риск развития побочных эффектов).

Степень 4 - тяжелая персистирующая БА

Лечение - симптоматическая терапия плюс два или более контролирующих средств. Преимущества имеет совмещенный прием ингаляционных ГКС в средних / высоких суточных дозах в сочетании с ингаляционными β2-агонистами пролонгированного действия, возможно в одной лекарственной форме.

При недостаточной эффективности этой комбинации - дополнительное назначение модификаторов лейкотриенов и / или ксантинов пролоногованои действия.

В случае необходимости при тяжелой неконтролируемой БА с ежедневным ограничением активности с частыми обострениями дополнительно длительно назначают пероральные ГКС в минимально возможных для достижения эффекта дозах. Если пациентов переводят с приема оральных ГКС на высокие дозы ингаляционных ГКС, необходимо тщательно мониторить признаки надпочечниковой недостаточности.

При тяжелой БА с высоким уровнем IgE эффективным является назначение препаратов рекомбинантных человеческих антител к IgE (анти-IgE) (при наличии регистрации).

При низком клинико-функциональном эффекте оральных ГКС, выраженных системных побочных эффектах их применения, отсутствии эффекта от других препаратов назначают спарринг-терапию с применением имуносупресантив (метотрексат, циклоспорин, препараты золота). При этом оценивается их эффективность в пробном курсе. Однако это лечение низкоэффективных, а побочные эффекты, возникающие могут быть более тяжелыми, чем при применении стероидов. Стероид-спарринг терапия может применяться только при четко доказанной выгоде в лечении БА. О соотношении риска и пользы от проведения этого вида лечения необходимо информировать больного, а лечение проводить в центрах под наблюдением специалистов, имеющих опыт и средства контроля для проведения такой терапии, мониторинга общего состояния пациента.

Необходимо помнить, что тяжелая для лечения персистирующая БА может быть предвестником недиагностированных, опасных для жизни заболеваний (синдром Черджа-Стросс, другие формы системных васкулитов), которые требуют соответствующих схем терапии.

При наличии в течение 3 месяцев контроля за течением заболевания от лечения по схеме, соответствующей определенному у больного степени контроля БА, можно постепенно ослабить поддерживающую терапию, осторожно перейти к лечению по схеме более низкой степени, что позволит определить минимальный необходимый для поддержания контроля объем терапии .

Если у пациента с назначенного лечения не получено надлежащего контроля симптомов и функциональных нарушений, следует перейти к лечению по схеме более высокого классификационного степени, предварительно убедиться в правильности выполнения больным назначений врача. Пациента необходимо информировать о ранних симптомах обострения БА, научить его контролировать свое состояние, проводить пикфлоуметрию, выработать правила поведения больного, может предотвратить нежелательные последствия их нарушений.

Критерии эффективности лечения: достижение контроля заболевания.

Продолжительность лечения базисная терапия проводится постоянно.

Шаги по достижению и поддержанию контроля БА

обострение БА

Обострение БА - эпизоды прогрессирующего затрудненного с сокращением дыхания, кашля, свистящего дыхания, скованности грудной клетки или комбинация этих симптомов, характеризуются уменьшением потока воздуха на выдохе (количественно определяется при измерении ОФВ1 и ПОШвид). Выделяют 4 степени тяжести обострения: легкий, средней тяжести, тяжелое и угрозу остановки дыхания.

Легкой и средней тяжести заболевания могут лечиться амбулаторно. Если пациент отвечает на увеличение интенсивности терапии, потребности в лечении в отделении неотложной помощи нет, больной остается под наблюдением участкового врача. Рекомендуются обучение пациента, просмотр терапии.

Тяжелые обострения потенциально угрожающих жизни больного, их лечение требует тщательного медицинского мониторинга. Большинство пациентов с тяжелым обострением должны лечиться в условиях стационара.

Лечение и ответ на него необходимо непосредственно мониторить (клинические симптомы, объективные признаки), пока функциональные показатели (ОФВ1, ПОШвид) не вернутся к лучшим для пациента (в идеале) или не стабилизируются.

На амбулаторном этапе начальная терапия: увеличение дозы ингаляционных β2-агонистов - 2-4 вдоха каждые 20 мин в течение часа. После 1:00 необходимо пересмотреть дозу в зависимости от тяжести обострения. Лечение необходимо корректировать с учетом также индивидуального ответа пациента. Рекомендуется применение дозированных ингаляторов через спейсер или, по возможности, растворов бронхолитиков через небулайзер. Если ответ пациента на бронхолитическое терапию полная (ПОШвид растет> 80% от должного или лучшего для больного и продолжается 3-4 ч), потребности во введении других лекарств нет. При неполной ответы: продолжить прием ингаляционных β2-агонистов - 6-10 вдохов каждые 1-2 ч; добавить оральные ГКС (0,5-1 мг / кг преднизолона или эквивалентные дозы других оральных ГКС в течение 24 часов, добавить ингаляционные холинолитики; возможно применение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные β2-агонисты; консультация врача).

При низком эффекте: продолжить прием ингаляционных β2-агонистов - до 10 вдохов (лучше через спейсер) или полную дозу через небулайзер с интервалами менее часа; добавить ингаляционные холинолитики; возможно применение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные β2-агонисты; добавить пероральные ГКС; немедленно обратиться за неотложной помощью, вызвать «скорую помощь».

Тяжелые обострения угрожающих жизни больного и требуют лечения в стационаре (отделении неотложной помощи). Начальная терапия: кислородотерапия, ингаляционные β2-агонисты быстрого действия постоянно в течение 1 ч (рекомендуется через небулайзер) системные ГКС. Повторная оценка через 1 ч с корректировкой терапии: если обострения соответствует среднетяжелом степени - кислородотерапия; ингаляционные β2-агонисты + холинолитики каждый час; оральные ГКС; продолжать лечение в течение 1-3 ч до улучшения состояния.

При наличии в анамнезе факторов риска биляфатальнои БА, ПОШвид <60% от должного или лучшего для больного, выраженных проявлений симптомов в состоянии покоя, ретракции грудной клетки; отсутствии клинического улучшения после начального лечения - кислородотерапия; ингаляционные β2-агонисты + холинолитики; системные ГКС.

Повторная оценка через 1-2 ч: при хорошем эффекте в течение 1-2 ч после последней врачебной манипуляции - выписать домой. В домашних условиях: продолжить лечение ингаляционными β2-агонистами; рекомендуются в большинстве случаев оральные ГКС, комбинированные ингаляторы; образование пациента (правильность приема препаратов, просмотр индивидуального плана терапии, активное медицинское наблюдение).

При неполной ответы: кислородотерапия; ингаляционные β2-агонисты ± холинолитики; системные ГКС; рекомендуются ксантини в / в; мониторинг ПОШвид, сатурации кислорода в артериальной крови, частоты пульса.

При неэффективной терапии в течение 1-2 ч направить в отделение интенсивной терапии: кислородотерапия; ингаляционные β2-агонисты + холинолитики; ГКС в / в; β2-агонисты п / к, в / м, в / в; ксантини в / в; возможные интубация и искусственная вентиляция легких.

Читайте также

Похожие

Комментарии