Статьи
Внутрисердечные шумы
01.09.2018
Внутрисердечные шумы, появление которых зависит от приобретенных или врожденных поражениях сердца, с анатомическими изменениями клапанов или отверстий называются органическими. Чаще всего внутренне сердечные органические шумы обусловлены деформацией створок клапанов передсердношлуночкових отверстий или полулунных клапанов аорты, легочной артерии, каждый из них в отдельности или в сочетании между собой, укорочением сухожильных хорд и другими дефектами при приобретенных и врожденных пороках сердца, а также при тяжелых поражениях эндо и миокарда с развитием склеротических процессов. Шумы, которые возникают без поражения створок клапанов или органических изменений эндо и миокарда, называются функциональными (неорганическими, Акцидентальная).
Внутрисердечная и общая гемодинамика. Каменева Анна
Шумы сердца различат в зависимости от их возникновения в определенную фазу сердечного цикла. Если шум выслушивается между I и TT тонами, то есть во время систолы, то он называется систолическим. Если шум выслушивается при большой паузы между TT и I тоном, то он называется диастолическим. Во время систолы могут определяться пять различных вариантов сердечных шумов: — Протосистоличний (связанный с I тоном, занимает 1 / 2-1 / 3 часть систолы) — Мезосистоличний (обособленное интервалом от I тона, занимает 1 / 3-1 / 2 часть систолического и не достигает TT тона); — Телесистоличний (занимает вторую половину систолы и присоединяется к TT тона); — Голосистолический (занимает почти всю систолу, но не достигает ни И ни TT тонов) — Пансистолический (занимает всю систолу и сливается с тонами). Диастолического шумы в свою очередь делятся на четыре варианта в зависимости от того, в какую часть диастолы он возникает: — Протодиастолический (начинается односчасно с TT тоном) — Мезодиастолический (возникает через определенный промежуток времени после TT тона и не достигает и тона); — Пресистолический (возникает в конце диастолы и присоединяется к I тона); — Диастолическое с передсистоличним усилением (сочетание мезодиастолический и пр есистоличного шумов). Для того чтобы приучить ухо до сих акустических феноменов, необходимо тренировать слух в таких звукосочетанием. Каждый тон воспроизводят звук «т», шум — звуком «ф», интервалы после тонов — Звуком «а», после шумов — звуком «у». В этих випадаках звукосочетания: «Т-фут» воспроизводит протосистоличний шум, «та-фу-и» — мезосистоличний; «и-фт» — предиастолич- ный; «и-тфу» — протодиастолический; «та-та-фу» — мезодиастолический; «ФТА-я» — пресис- толичний шум. Органические и функциональные шумы видзризняються по интенсивности, тембром, длительностью, зоной максимального выслушивания (punctum maximum s. Optimum), а также участком преимущественного проведения шума. Именно эти характеристики необходимо учитывать при анализе шумов. Органические шумы громкие, постоянные, длительные, проводятся за пределы сердца, сохраняются или даже усиливаются при перемене положения тела ребенка или физической нагрузке, не изменяются при дыхании. Органические шумы имеют точки наилучшего выслушивания, которые совпадают с точками лучшей аускультации пораженного клапана сердца. По тембру органические шумы могут быть дующими, скребя, что журчат или льются. Интенсивность органических шумов зависит от величины дефекта (при недостаточности) и степени сужения отверстия (при стенозе), а также от скорости кровообращения. Систолическое органический шум выслушивается при таких приобретенных пороках сердца: а) недостаточности митрального клапана, когда кровь во время систолы поступает частично обратно из левого желудочка в левое предсердие. При этом систолическое шум у детей выслушивается с наибольшей громкостью на верхушке сердца сразу после ослабленного I тона. Он может выслушиваться в течение всей систолы, по тембру дующий, проводится на основание сердца и слева в подмышечных участок, его можно слушать также на спине под углом левой лопатки; б) недостаточности трехстворчатого клапана, когда во время систолы правого желудочка кровь поступает не только в легочную артерию, но и частично возвращается в правое предсердие; в) сужении устья аорты, когда кровь во время систолы левого желудочка направляется к аорте через суженное отверстие. Систолический шум при стенозе устья устье грубый, выслушивается над всей областью сердца и в яремной ямке, а также на спине. Систолический шум может выслушиваться и при врожденных пороках сердца: а) стенозе устья легочной артерии — затрудненное прохождение крови из правого желудочка в легочную артерию, вызывает появление систолического шума в TT межреберье слева, TT тон значительно ослаблен; б) дефекте межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже) — во время систолы вследствие более высокого давления кровь из левого желудочка попадает в правый желудочек, а во время диастолы частично возвращается снова в левый желудочек. При этом систолическое шум грубый, длительный, найгучнитттий на грудине, проводится в левую межлопаточную область и сосуды шеи; в) открытом артериальном протоке — во время систолы кровь из аорты, в которой более высокое давление, поступает в легочной артерии, вызывает в ней повышение давления и приводит к гипертрофии правого желудочка. Во время диастолы давление в аорте уменьшается, и часть крови из легочной артерии переходит в аорту. Вследствие этих гемодинамических изменений при аускультации оказывается громкий систолического-диастолический шум, который отчетливо слышен в II-III межреберье промежутке слева. Шум проводится в сонные и подключичные артерии, а также на спину в межлопаточную область. Значительно усилен TT тон на легочной артерии; г) стенозе устья аорты, а также при некоторых других врожденных аномалиях, но этот шум более вариабельный по характеру и интенсивности. Диастолический шум выслушивается при таких клапанных пороках сердца: а) сужении левого (двустворчатого) предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), когда кровь во время диастолы из левого предсердия поступает в левого желудочка через суженное отверстие, выслушивается резкий, короткий, усиленный (хлопающий) и тон на верхушке и разной громкости диастолическое с передсистоличним усилением неровный рокочущий шум, который лучше выслушивается в положении ребенка на левом боку; б) сужении правого (трехстворчатого) предсердно-желудочкового отверстия, при котором шум возникает в результате тех же причин, что и при митральном стенозе. При этом выслушивается хлопающий И тон над нижней третью грудины и короткий диастолическое (пресистолический) шум, который лучше оказывается в положении ребенка на правом боку и усиливается при вдохе; в) недостаточности клапанов аорты, когда кровь во время диастолы частично возвращается из аорты в левого желудочка, что сопровождается появлением нежного, тихого протодиастолического шума, максимально громкий в II-III межреберье справа от грудины; г) недостаточности клапанов легочной артерии, при которой во время диастолы кровь частично возвращается с легочной артерии в правый желудочек, в результате чего возникает диастолический шум в TT межреберье слева от грудины. В отличие от органических, функциональные шумы мягкие, дующие, тихие или умеренно громкие, не проводятся за пределы сердца, очень лабильные. Они исчезают или ослабляются при изменении положения тела или физической нагрузке. При аускультации ребенка в вертикальном положении функциональный шум, как правило, исчезает и снова появляется, когда ребенок ложится. Функциональный шум легко меняется при вдохе и выдохе. На высоте глубокого вдоха или при задержке дыхания функциональный шум значительно ослабляется или даже исчезает, а в конце выдоха он появляется снова или усиливается. Функциональные шумы не имеют определенных точек максимального выслушивания, они диффузные и выслушиваются над всей областью сердца, хотя несколько лучше на его верхушке и над легочной артерией. Функциональные шумы всегда систолические. Функциональные шумы возникают при лихорадке инфекционного происхождений, анемии, нервном возбуждении, при уменьшении вязкости крови, нарушении функции капиллярных мышц или расширении кольца митрального клапана, ускоренном кровообращения, возникающее при тахикардии и др. Функциональный шум мышечного происхождения возникает при снижении тонуса папиллярных мышц или всего миокарда. Он появляется в результате неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. Чаще всего это наблюдается в области левого передсердношлуночкового отверстия. Шум выслушивается на верхушке сердца и в III-IV межреберье у левого края грудины. Причиной снижения тонуса сердечной или папиллярных мышц являются дистрофические изменения в миокарде в результате перенесенного миокардита (склероз миокарда или нарушение обмена в нем). Функциональный шум возникает также у детей с вегетативной дисфункцией. Нарушение регуляторного влияния вегетативной нервной системы вызывает снижение мышечного тонуса, особенно папиллярных мышц, что влечет возникновения сердечных шумов. Кроме того, при вегетативных нарушениях может наблюдаться повышение тонуса папиллярных мышц, в результате чего они укорочуються, что приводит к неполному смыкания створок клапанов и возникновения шума. Такие шумы наблюдаются чаще всего у подростков. Функциональный шум нередко возникает в процессе формирования сердца, поскольку различные отделы сердца растут неравномерно, что приводит к несоответствию между размерами камер и отверстий сердца и сосудов. Кроме того, возникает неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, вызывает временную несостоятельность функции смыкания клапанов. Шумы формирования сердца локализуются в основном в области выслушивания клапанов легочной артерии. Чаще всего они определяются у детей преддошкольного и дошкольного возраста. У детей старшего школьного возраста такие шумы выслушиваются на верхушке сердца. Таким образом, при аускультации в случаях наличия шумов сердца необходимо определить: 1) отношение шума к фазе сердечного цикла (систолическое или диастолическое) 2) свойства, характер, интенсивность и продолжительность шума; 3) локализацию лучшего выслушивания шума; 4) направление проведения (иррадиации) шума. Определение указанных характеристик шумов сердца позволяет во многих случаях правильно установить диагноз. Заканчивают исследования сердечно-сосудистой системы у детей определением артериального давления. Его, как правило, измеряют косвенным аускультативным методом М.П.Короткова с помощью адекватного аппарата. В частности, у детей для измерения артериального давления применяют ртутные сфигмоманометры и анероидные манометры, а у новорожденных лучше использовать доплеровский электронный аппарат, поскольку точность измерения аускультативным методом вызывает сомнения. При определении артериального давления у ребенка необходимо сначала привлечь ее к себе, а также обеспечить тишину и создать спокойную атмосферу. Это позволит улучшить точность измерения, поскольку сам факт присутствия врача часто приводит к обусловленному эмоциями повышение артериального давления («эффект белого халата»). При измерении артериального давления следует соблюдать следующие правила: 1. Перед измерением артериального давления, желательно в течение дня, но не менее чем за 1:00, необходимо избегать физической нагрузки, а непосредственно перед измерением ребенок должен посидеть в теплой комнате в течение нескольких минут, удобно опираясь на спинку кресла. 2. Мышцы рук должны быть расслаблены, одежда не должна стеснять руку, а локтевая ямка должна располагаться на уровне сердца. 3. Артериальное давление можно измерять в положении ребенка лежа или стоя, но при условии, что рука, на которой проводится исследование, находится на уровне сердца. 4. 3:00 до определения артериального давления не рекомендуется употреблять кофе или чая, а также принимать адреноблокаторы и гипотензивные препараты. 5. Артериальное давление нужно определять по крайней мере трижды с промежутком не менее, чем 2-3 минуты, а затем рассчитать среднее значение. Но если разница в результатах измерения достигает 5 мм рт.ст., то измерения следует продолжить до тех пор, пока разница не будет превышать 2 мм рт.ст. 6. Для исключения влияния асимметрии аускультативных данных рекомендуется измерять артериальное давление на обеих руках в положении сидя и стоя. 7. Соотношение окружности пневмокамеры манжетки и окружности плеча (средняя треть) должна находится в пределах 0,47-0,55. Только при окружности племени более 15 см можно использовать манжету шириной 13 см, которой пользуются у взрослых, с внесением соответствующих поправок (табл. 14). 8. Манжетку нужно накладывать на плечо так, чтобы можно было просунуть под ней 1-2 пальца; при этом ее центр должен находиться над плечевой артерией (a.brahialis), а нижний кр ай на 2-3 см выше локтевой ямки. 9. У детей старшего возраста систолическое артериальное давление нужно регистрировать с появлением тонов Короткова, а диастолическое — при их исчезновении (V фаза). Однако у детей, особенно в раннем возрасте, тона Короткова могут выслушиваться при снижении давления даже до нулевого уровня. В этих случаях необходимо ориентироваться на TV фазу, то есть когда тона начинают приглушаться. Во время измерения артериального давления ребенок может сидеть или лежать. Руку ее следует освободить от одежды, положить на стол или на край кровати на уровне сердца, в разогнутом положении, мышцы ее должны быть расслаблены (рис. 21). На плечо накладывают манжету, не слишком плотно, так, чтобы под нее можно было подвести 1-2 пальца; при этом ее центр должен находиться над плечевой артерией (a.brahialis), а нижний край на 2-3 см выше локтевой ямки. На внутренней стороне локтевой ямки нащупывают место наиболее выраженной пульсации плечевой артерии и к этому месту прикладывают без особого нажима фонендоскоп. Перекрывают воздушный вентиль и с помощью груши увеличивают давление воздуха в манжете до исчезновения артериальных тонов. Когда артериальные тона исчезают и пульсация прекращается, давление повышают еще на 30 мм рт.ст. (4 кПа), а затем медленно, со скоростью 2 мм рт.ст. (0,3 кПа) выпускают воздух. С появлением тонов фиксируют систолическое артериальное давление, а при их исчезновении диастолическое. АГ у детей необходимо диагностировать в тех случаях, когда средний уровень систолического и / или диастолического давления, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равна или превышает 95% отрезного значение кривой распределения артериального давления (AT) для данного возраста. Согласно центильного кривым распределения артериального давления у детей в зависимости от возраста и пола, то уровне артериального давления, соответствующие 90-94% центильного точкам его распределения, относят к высокому нормального AT (рис. 22, 23). В зависимости от степени повышения AT различают выраженную и тяжелую гипертензию. Уровни AT, соответствующие 95-99% центильного точкам его распределения, считают выраженную гипертензию, тогда как уровни AT выше 99% центилей считают тяжелой гипертензией. Таким образом, используя осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию можно диагностировать различные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей.