Статьи
Осмотр системы крови
01.09.2018
Методика обследования ребенка с заболеваниями органов кроветворения включая подробное изучение жалоб больного, анамнеза, общий осмотр, обследование лимфатических узлов, костной системы, печени, селезенки и дополнительные лабораторные данные.
Собирая анамнез, следует обратить внимание на возможность наследственного заболевания у родственников больного, на вскармливание ребенка, перенесенные заболевания, санитарно-бытовые условия жизни и т. После получения анамнестических данных, проводят общий осмотр больного ребенка. Прежде всего необходимо оценить положение тела, цвет кожи и слизистых оболочек. Бледный цвет кожи и слизистых оболочек часто указывает на различные заболевания крови и кроветворных органов. Однако надо помнить, что он зависит и от других причин (индивидуальных анатомо гистологических особенностей кожи, низкого артериального давления) и наблюдается при острой недостаточности сердца, заболеваниях почек и т.
13 пальпация щитовидной железы
Одним из признаков заболевания крови может быть желтое окрашивание кожи, но оно чаще наблюдается при заболеваниях печени, септических состояниях, после приема некоторых лекарственных препаратов и пищевых продуктов. При осмотре больных с заболеваниями системы кроветворения могут быть обнаружены характерные изменения окраски кожи, слизистых оболочек и склер. При значительном снижении уровня гемоглобина и количества эритроцитов кожа и слизистые оболочки становятся бледными. Если анемия развилась вследствие острого кровотечения, бледность кожи и слизистых оболочек наступает сразу, что может служить диагностическим признаком внутреннего кровотечения. У больных анемией Аддисона-Бирмера бледность имеет желтушный оттенок: восковой или лимонно-желтый цвет лица и субиктеричность склер. При хлорозе (от греческого слова chloros — зеленый) бледность имеет зеленоватый оттенок. Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек характерна для врожденной гемолитической болезни и перенесенной гемолитической анемии.
Пункция лучевой артерии на газы крови
Напротив, при некоторых заболеваниях (полицитемия или эритремия) кожа имеет вишнево-красный цвет, что связано с увеличением количества эритроцитов до 6-10 * 10 / л и гемоглобина до 160-180 г / л. Осмотр полости рта имеет большое диагностическое значение. Зоны заполнения по краям и на конце языка, нередко с Афтозный сыпью и трещинами, гладкая, блестящая слизистая оболочка его — это характерные признаки анемии Аддисона-Бирмера. На миндалинах и слизистой оболочке полости рта можно отметить выраженные некротические и гангренозные поражения при острых лейкозах и агранулоцитозе. Кроме диффузных изменений окраски кожи, могут наблюдаться и очаговые явления на коже и слизистых оболочках в виде внутрикожных или подкожных кровоизлияний различной величины и локализации, которые могут свидетельствовать о заболеваниях крови и кроветворных органов и нередко быть единственным признаком патологического процесса. Важное значение для диагностики заболеваний крови и кроветворных органов имеет состояние лимфатической системы. Для клинического исследования доступны лимфатические узлы, которые локализованы у поверхности тела, а также абдоминальные и торакальные (при их значительном увеличении). Различают следующие группы периферических лимфатических узлов (рис. 37): затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные. Периферические лимфатические узлы группируются в подкожной клетчатке различных участков тела, где могут быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении — и визуально. Исследование лимфатических узлов проводят в одноименных симметричных участках, придерживаясь определенной последовательности: подбородочные, подчелюстные, кутовощелепни, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитального (локтевые), паховые и подколенные. При пальпации всех групп лимфатических узлов, кроме подколенных, врач стоит перед больным. Применяется метод поверхностной пальпации. Врач кладет пальцы или всю кисть ладонной поверхностью на кожу исследуемого участка и, не отрывая пальцев, скользит ними вместе с кожей по подчиненных плотных тканях (мышцах или костях), слегка нажимая на них. Движения пальцев при этом могут быть продольными, поперечными или круговыми. Большой палец обычно в пальпации не участвует. Перекатываясь пальцами через пальпируемые лимфатические узлы, врач определяет их число, размеры и форму каждого узла, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), наличие болезненности и спаянности узлов между собой, с кожей и окружающими тканями. Визуально отмечают также наличие изменений кожи в области пальпируемых лимфатических узлов: гиперемию, укрывания язвами, свищи. Размеры лимфатических узлов желательно указывать в миллиметрах или сантиметрах, а не путем сравнения с чем, например, с горошину, фасолиной т. Если лимфатический узел имеет округлую форму, необходимо указать его диаметр, если же овальную, — наибольший и наименьший размеры. Приступая к пальпации подбородочных лимфатических узлов, врач просит больного слегка наклонить голову вперед и фиксирует ее левой рукой. Кладет сомкнуты и слегка согнутые пальцы правой руки на середину подбородочной участка так, чтобы концы пальцев упирались в переднюю поверхность шеи больного. Затем, пальпируя по направлению к подбородку, пытается вывести лимфатические узлы на край нижней челюсти и определить их свойства (рис. 38, а). Аналогичным образом врач пальпирует подчелюстные лимфатические узлы обеими руками одновременно в правом и левом отделах подбородочной участки вдоль краев нижней челюсти. После этого непосредственно под углами нижней челюсти указательными или средними пальцами ощупывает кутовощелепни лимфатические узлы. В дальнейшем, позади ушных раковин с обеих сторон пальпирует околоушные лимфатические узлы, после чего, перемещая пальцы обеих рук к соответствующему участку, ощупывает затылочные лимфатические узлы. У больных острый ревматизм в области затылочного апоневроза иногда пальпируются мелкие безболезненные так называемые ревматические узелки. Заднешейные лимфатические узлы пальпируют одновременно с обеих сторон в пространствах, расположенных между задними краями кивательной мышцы и внешними краями длинных мышц шеи. Переднешейные лимфатические узлы ощупывают вдоль внутренних краев кивательной мышцы. При пальпации шейных лимфатических узлов пальцы размещают перпендикулярно должник шеи. Ощупывание проводят в направлении сверху вниз. Надключичные и подключичные лимфатические узлы последовательно пальпируют в над- и подключичных ямках. Перед началом пальпации подмышечных лимфатических узлов врач просит больного отвести руки в стороны до горизонтального уровня и осматривает подмышечные ямки, чтобы выявить локальные патологические изменения, например, воспаление потовых желез (гидраденит, или «сучье вымя»). После этого кладет свои ладони продольно на боковые поверхности грудной клетки больного с обеих сторон так, чтобы концы пальцев упирались в дно подмышечных ямок, но не прижимались к ребрам (рис. 42, а). Предложив больному медленно опустить руки вниз, врач в это время несколько продвигает пальцы вверх захватывает ими содержание подмышечных ямок и скользит вниз (рис. 42, б). Одновременно пальцы прижимает к ребрам и будто продавливает между ними захваченную жировую ткань, определяя и однородность и вовлечь таким образом более плотные и округлые лимфатические узлы. Для детального исследования подмышечных лимфатических узлов пальпацию целесообразно проводить 2-3 раза. Пальпацию кубитальных (локтевых) лимфатических узлов проводят последовательно, сначала с одной стороны, а затем — с другой. Руки больного должны быть полусогнуты в локтевых суставах. При исследовании правых кубитальных лимфатических узлов врач берет правое запястье больного в свою правую руку, а ладонь своей левой руки кладет на заднюю поверхность правого плеча больного так, чтобы концы пальпируемая пальцев размещались в медиальной борозде двуглавой мышцы. Ощупывает дистальную треть этой борозды по направлению к локтевой ямки (рис. 43, а). При исследовании левых кубитальных лимфатических узлов врач берет левое запястье больного в свою левую руку, а правой рукой ощупывает дистальную треть медиальной борозды двуглавой мышцы левого плеча (рис. 43, б). Перед пальпацией паховых лимфатических узлов больной обнажает паховые складки. Затем поочередно с обеих сторон врач пальпирует участки, лежащие выше и ниже паховых складок. При этом обмацливи движения должны быть перпендикулярными паховой складке. Необходимо иметь в виду, что при пальпации в данных участках с лимфатическими узлами могут проявляться паховые грыжи, а у мужчин, кроме того, — яичко, что лежит в паховом канале, при его неопущенного в мошонку (крипторхизм). Перед пальпацией подколенных лимфатических узлов больной обнажает нижние конечности и ставит колено на кушетку или на сиденье стула. Врач становится позади больного и ощупывает подколенную ямку изогнутой в коленном суставе конечности. Затем аналогичным образом пальпирует второй подколенную ямку. Крупные, диаметром от нескольких миллиметров до 1 см, одиночные лимфатические узлы могут в норме пальпироваться в подчелюстных, паховых и, реже, в подмышечных областях. Они имеют округлую форму, плотноэластическую консистенцию, подвижны, безболезненны. Более значительное увеличение лимфатических узлов в этих участках, а также пальпируемые лимфатические узлы в других участках тела, как правило, является патологической признаку. Увеличение лимфатических узлов бывает местным и генерализованным. Т ак, увеличение лимфатического узла в какой-либо одной области обычно свидетельствует о наличии воспалительного процесса или метастазирующего опухолевого поражения в органах (тканях), из которых в данный узел оттекает лимфа, или о патологических изменениях аналогичного происхождения в самом лимфатическом узле. При остром воспалении лимфатического узла (лимфаденит) он обычно имеет мягко- эластичную консистенцию, резко болезненный, кожа над ним часто гиперемирована и горячая на ощупь. Узел может нагнаиваться с вовлечением в воспалительный процесс окружающих тканей (периаденит), а иногда раскрывается с образованием фистулы, с которой отходит гной. Если регионарный лимфаденит вызван воспалительным очагом в низшем отделе конечности, то на коже ее нередко можно обнаружить узкую полосу гиперемии, что идет от места воспаления к узлу, в проекции воспаленной лимфатического сосуда (лимфангоит). При некоторых заболеваниях лимфатические узлы увеличиваются в определенных участках. При лимфогрануломатозе в дебюте заболевания проявляются выраженное увеличение и уплотнение одной из групп лимфатических узлов, чаще всего в шейных, надключичных или паховых участках. Узлы при этом могут быть одиночными или в виде тесно спаянных крупных конгломератов, но, как правило, не связаны с кожей, подвижные, безболезненные и не нагнаивается. Увеличенные лимфатические узлы преимущественно в затылочной области — это типичный симптом краснухи, а увеличение главным образом заднешейных лимфатических узлов — инфекционного мононуклеоза. Цепочки умеренно увеличенных лимфатических узлов в области шеи часто наблюдаются у больных хроническим тонзиллитом. Умеренное увеличение лимфатических узлов одновременно в нескольких или во всех пальпируемых участках наблюдается при некоторых инфекционных болезнях (бруцеллез, токсоплазмоз, листериоз, инфекционный мононуклеоз, СПИД), а также при сепсисе, инфекционном эндокардите, саркоидозе, иммунопатологических заболеваниях и т. В то же время при остром лейкозе, хроническом миело- и лимфолейкозе лимфатические узлы в большинстве участков увеличиваются незначительно. Они, как правило, не спаяны между собой и с кожей, имеют тестообразную консистенцию, безболезненны, хорошо подвижные при смещении. Гиперплазия лимфатических узлов наблюдается при различных патологических состояниях, в частности при лейкозе. Увеличение лимфатических узлов дает основание полагать о возможном наличии заболевания крови. При осмотре можно выявить резкое увеличение периферических лимфатических узлов на шее или в подмышечных областях (лейкоз, лимфогранулематоз, туберкулез, туляремия, инфекционный мононуклеоз и др.). При заболеваниях, сопровождающихся значительной гиперплазией лимфоидной ткани, многочисленным и системным увеличением лимфатических узлов (лимфогранулематоз и др.) Пальпируются шейные, надключичные, подмышечные, влагалищные и лимфатические узлы других групп. При лимфаденопатии они эластичной консистенции, гладкие, подвижные, а не срастаются между собой и окружающими тканями. При лимфогранулематозе лимфатические узлы очень твердые (деревянной консистенции), быстро срастаются между собой и с тканями, приобретая форму твердых конгломератов, которые могут сдавливать жизненно важные органы. При резко выраженных формах анемии иногда отмечаются изменения сердечно-сосудистой системы в виде функциональных шумов (особенно у детей раннего возраста), которые выслушиваются над областью сердца и на крупных венозных сосудах. Заметно увеличиваются печень и селезенка при гематологических заболеваниях, особенно часто наблюдается при различных формах острого лейкоза и анемии. При пальпации органов брюшной полости часто удается установить увеличение печени и селезенки. Незначительное увеличение селезенки и твердая ее консистенция наблюдается при болезни Верльгофа, лимфогранулематозе, анемии Аддисона-Бирмера. Селезенка может достигать больших размеров (спленомегалия) при гемолитической анемии, хроническом миелолейкозе. Твердая с гладкой поверхностью, закругленным краем селезенка при этом заболевании может занимать не только левую половину брюшной полости, но и заходить средней линии вправо, спускаться вниз. Значительно меньше селезенка увеличивается при лимфолейкозе. Наряду с увеличением селезенки отмечается увеличение печени, что обусловлено при лейкозах разрастанием миелоидной и лимфоидной тканей. Пальпация бесспорно является главным объективным методом исследования селезенки. Селезенка размещена в левом подреберье, латерально от желудка, непосредственно под куполом диафрагмы между IX-XI ребрами так, что ее длинная ось почти совпадает с X ребром или образует с ним острый угол. В связи с таким размещением селезенка естественно весьма значительно смещается при дыхательных движениях. По методу Н.Д.Стражеско (1936), пальпация селезенки «… делается обычно в лежачем положении больного на спине или, что еще удобнее, на правом боку … Врач кладет левую руку плашмя на левую половину грудной клетки в области VII -X ребер и немного нажата; этим он достигает, фиксируя левую половину грудной клетки, увеличение дыхательных экскурсий левой диафрагмального купола. Немного согнутыми в последнем фаланговом суставе пальцами правой руки, положенной перпендикулярно реберного края в области X ребра, непосредственно у реберного края и протисненои слегка в брюшную полость, мы прощупываем нижний конец селезенки, что движется при глубоких дыхательных экскурсиях. Никакие движения концами пальцев навстречу селезенке, что опускается при вдохе, при прощупывании не надо делать, потому что тогда в случаях небольшого увеличения селезенки можно легко разминуться с подвижным краем ее и не прощупать его. Селезенка сама при глубоком вдохе больного подходит к пальцам. Итак, механизм прощупывание селезенки по сути тот же, что и при пальпации печени нижньопередний край селезенки попадает в карман, образованную давлением пальцев на брюшную стенку, и при дальнейшем опускании при вдохе выскальзывает из нее, обходя концы пальцев исследователя, или подходит к ним и толкает … «. При пальпации селезенки больной лежит на правом боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах левой ногой, а правая нога выпрямлена. Левая рука больного согнута в локтевом суставе и лежит на грудной клетке или обе руки сложены под голову. При пальпации оценивают положение, величину, консистенцию и состояние поверхности селезенки. Обычно считается, что нормальная, увеличена селезенка у детей не пальпируется, а если пальпируется, то она, увеличена. Эта мысль справедлива в большинстве случаев, но у детей раннего возраста с астеническим телосложением, гипотонией мышц селезенку можно пальпировать. В случаях острых инфекционных заболеваний (например, при брюшном тифе) или острого застоя крови в селезенке (например, вследствие тромбоза селезеночной вены) орган сохраняет мягкую консистенцию. При некоторых хронических заболеваниях (сифилис, малярия и др.), А также при заболеваниях крови и значительном застое в результате портальной гипертензии селезенка становится твердой. Край селезенки чаще имеет закругленную форму. Обострение его, характерного для края печени при циррозе, как правило, не отмечается. По форме края селезенки, то при значительном увеличении и размеров можно прощупать физиологическую вырезку (несколько вырезок) по переднему краю. По этому признаку отличают селезенку от левой почки. Болезненность селезенки характерна для острого застоя в ней крови, а также для свежего кровоизлияния. В физиологических условиях поверхность селезенки гладкая, а при кровоизлиянии неровная за счет рубцов, появляющихся после него. Опухоли в селезенке локализуются очень редко. При поражениях системы крови, в частности при лейкозе, наблюдается боль в костях, который определяют путем постукивания.