Статьи
Атипичная пневмония у детей: симптомы
01.09.2018
Для пациента и его близких диагноз «пневмония» страшен уже сам по себе, тем более, если речь идет про атипичную пневмонию у детей, симптомы которой проявляются не сразу. Особенно в том случае, если у больного ребенка есть родственники, которые достигли преклонного возраста и хорошо помнят еще те времена, когда антибактериальная терапия была еще недостаточно развита, и от этого заболевания умирало большое количество людей. Когда заболевает пневмонией ребенок, то на родителей это вообще нагоняет панический страх.
На рисунке: схематическое изображение поражения клетки хламидиями.
Безусловно, пневмония – это опасное заболевание, которое характеризуется воспалением нижних дыхательных путей и паренхимы легких, однако, в большинстве случаев имеет типичную симптоматику и поддается общепринятой терапии. Естественно, без профессиональной медицинской помощи здесь не обойтись и в ряде случаев все-таки потребуется госпитализация в стационар, однако это заболевание прекрасно лечится и поводов для чрезмерного беспокойства нет никаких (разумеется, при грамотно назначенной терапии).
Как установить диагноз пневмония? - Доктор Комаровский
На рисунке: микоплазмы под микроскопом.
Но есть ряд исключений. Как становиться понятным из названия статьи, речь пойдет про атипичную пневмонию у ребенка. Итак, что же это за патология и почему этот вид воспаления легкого называется атипичным? Каковы симптомы пневмонии, вызванной хламидиями?
Этиология и патогенез заболевания
На рисунке: схематически патогенез (течение заболевания).
Подобного рода пневмонии называются атипичными по двум основным причинам:
Нетипичное течение. Всем нам уже хорошо известно, что воспаление легких (сегментарное, крупозное) проявляется лихорадкой, достигающей фебрильных значений, сильным кашлем, с отхождением большого количества мокроты, выраженной слабостью и апатией, при тяжелом течении – дыхательной недостаточностью различной степени. Аускультативно – у ребенка жесткое дыхание, обилие влажных мелкопузырчатых хрипов над зоной поражения легкого. В анализе крови больного ребенка характерны классические признаки воспалительного процесса – выраженный лейкоцитоз (нейтрофилез) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (повышение палочкоядерных незрелых форм до десяти процентов и более), повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, возможны воспалительные признаки в моче.На рентгене – признаки консолидации (опеченения) легкого, проявляющиеся гомогенной тенью. В случае атипичной пневмонии все эти признаки будут очень сильно сглажены. Да, будет лихорадка, но невысокая, до субфебрильных значений (37,0-37,5 градусов по Цельсию, не более), ослабление дыхания и хрипы также могут выслушиваться, но намного менее интенсивно. В общем анализе крови и в общем анализе мочи также будут изменения, но намного менее выраженные, чем при типичной пневмонии. На обзорной рентгенограмме легких возможно вообще полное отсутствие каких-либо изменений. Иногда встречается тяжистость корней легких, наименее характерный для пневмонии признак.
На рисунке: рентген атипичной пневмонии.
Нетипичный возбудитель. В большинстве случаев пневмония вызвана пневмококком, стафилококком, стрептококком, гемофильной инфекцией и некоторыми другими бактериями. В данном же случае, этиологическим фактором (другими словами — микроорганизмом, который привел к развитию заболевания и манифестации процесса) является, в большинстве случаев, внутриклеточный паразит – хламидии, микоплазма, легионеллы. Кроме того, к разряду атипичных пневмоний относят пневмонии вирусного происхождения, вызванные вирусом кори, краснухи, гриппа, герпеса опоясывающего, цитомегаловируса. У лиц со сниженным иммунитетом наблюдаются зачастую пневмонии, вызванные простейшими – пневмоцистная или токсоплазменная пневмония.
На рисунке: рентген атипичной пневмонии с деструкцией.
Зарегистрированы случаи, когда воспаление легких вообще имело грибковую этиологию (как правило, это были больные в состоянии синдрома приобретенного иммунодефицита в самых крайних стадиях, с очень низким уровнем CD-4 клеток). Учитывая то, что до недавнего времени хламидии, токсоплазмы и легионеллы относили к вирусам, все атипичные пневмонии называли вирусными, что не совсем правильно. Да, у внутриклеточных организмов (хламидий) нет клеточной муреиновой стенки, свойственной бактериям, но у них есть свой белоксинтезирующий аппарат, что исключает их возможность причисления к вирусам и обуславливает необходимость вынесения в отдельную таксономическую группу. Морфологическое строение микроорганизмов обуславливает их устойчивость к ряду антибиотиков. По большому счету, происхождение воспаления легких определяет иммунный ответ на инфекцию, а он, в свою очередь, клинику и симптоматику. Так что все очень сильно взаимосвязано. Важно отметить, что атипичные пневмонии достаточно редко встречаются.
Алгоритм диагностики и тактики ведения больного
Предположительно, диагноз выставлен, учитывая симптомы пневмонии, вызванной хламидиями.
Как вести дальше больного?
На рисунке: рентген атипичной пневмонии с деструкцией.
По сути дела, все то же самое, как и при классической пневмонии – однако, тактика и алгоритмы диагностики несколько меняются. Пациент предъявляет жалобы на сильнейшую головную боль в области лба и глазных яблок, светобоязнь, боль в мышцах, сильнейшую слабость. Аускультативная картина будет очень сильно сглажена – безусловно, можно будет выслушать влажные хрипы и жесткое дыхание, но яркой манифестации не будет. Из анамнеза (чисто в теории) можно будет выяснить то, что больной работает в офисе под кондиционером, который уже давно никто не чистил (вероятность заболеть легионеллезом), или же то, что пациент ухаживал за больными животными (мог заразится орнитозом). Также следует уточнить, есть ли у пациента какой-то хронический воспалительный процесс в организме, так как хламидии, вызывающие заболевания мочеполовой системы, могут стать причиной атипичного воспаления легких (опять же, в теории). Cимптомы пневмонии, вызванной хламидиями, могут быть связаны с инфекцией мочеполовой системы – парадоксально, но факт.
Подобная клиника обязательно должна насторожить врача, и он заподозрит атипичный процесс, причиной которого могут стать хламидии или другие нетипичные возбудители. При малейшем подозрении на такого рода заболевании, неважно у маленького ребенка или же у взрослого, в обязательном порядке показана госпитализация в стационар инфекционного отделения, больной должен находиться в полностью изолированном боксе ввиду высочайшей контагиозности этих возбудителей. Вне зависимости от того, насколько выражены симптомы пневмонии, вызванной хламидиями.
Касательно того, как выставляется диагноз атипичной пневмонии. Большое значение имеют симптомы пневмонии, вызванной хламидиями, однако, достоверно подтвердить этиологию возбудителя может только его выявление в посеве. На самом деле, высеять и вырастить культуры внутриклеточного возбудителя практически нереально. Подтверждается такой диагноз только с помощью определения антител (иммуноглобулинов класса М к соответствующему возбудителю) в специализированной лаборатории. Однако есть небольшое но – этот анализ будет в лучшем случае готов через неделю, а диагноз необходимо выставить и начать соответствующее лечение прямо сейчас. Это приводит к тому, что назначается антибиотикотерапия чисто эмпирически, однако, правила ее назначения несколько иные, чем в случае с классической сегментарной или же крупозной пневмонией. Повторно акцентируется внимание читателя – ключевое значение имеют симптомы пневмонии, вызванной хламидиями и специфический анамнез заболевания.
Суровые реалии стационарной терапии
На рисунке: подросток в реанимации, больной микоплазменной пневмонией.
В большинстве случаев, в наших стационарах назначается цефтриаксон внутривенно (или внутримышечно) по 1 грамму дважды в сутки с интервалом в 12 часов. Несмотря ни на что, схема эффективная и до сих пор не утратила своей актуальности, помогает и по сей день, несмотря на растущую устойчивость микроорганизмов к действию антибактериальных препаратов. Но в данном случае она не сработала. Далее лечащий врач может пойти двумя путями:
Неправильный путь. Назначение более сильного классического антибиотика – того же амикацина, тиенама или ванкомицина. Результата (кроме колоссального дисбактериоза) не будет. Симптомы пневмонии, вызванной хламидиями, станут ярче. На рисунке: реанимация подростка, больного микоплазменной пневмонией Правильный путь. Назначение единственно актуальной группы антибиотиков (макролидов – кларитромицина, азитромицина или роксилида) в случае хламидийной, микоплазменной или легионеллезной этиологии.Безусловно, диагностировать атипичную пневмонию (вызванную хламидиями) очень и очень сложно. Симптомы пневмонии, вызванной хламидиями, не всегда в этом помогут.
Стоит обратить внимание на анамнез, а не только на неэффективность назначенного курса антибактериальной терапии. Про анамнестические данные патологий, вызванных внутриклеточными паразитами (например хламидиями) уже рассказано выше, касательно грибковой этиологии и пневмоний, вызванных простейшими – здесь ключевое значение будут иметь признаки наличия иммунодефицита. Лечиться пневмоцистная пневмония, как правило, бисептолом, воспаление легких грибковой этиологии – орунгалом, однако лечение этих заболеваний проводится исключительно в соответствующих отделениях закрытого типа, эта информация обычному нормальному гражданину особо не актуальна.
На рисунке: правосторонняя атипичная пневмония.
В том случае, если терапия вызвана вирусами, а не хламидиями и микоплазмами, то здесь прогноз весьма неблагоприятен, учитывая то, что к некоторым неклеточным формам жизни (другое название вирусов) этиотропное лечение вообще не найдено. Да, обязательно назначение антибактериальной терапии (классической) во избежание присоединения бактериальной инфекции, однако очень важно определение именно самого вируса, чтобы назначить соответствующий препарат, если такой существует. Диагностировать можно по признакам заболевания, которое вызывает этот вирус (корь, краснуха, цитомегаловирусная инфекция). Симптомы пневмонии, вызванной хламидиями, отличны от признаков вирусной пневмонии.
Схема лечения
Стандартная терапия пневмонии, вызванной хламидиями, микоплазмами или же легионеллами предусматривает назначение следующих препаратов:
Роксилид 3000000 дозировка, применять по одной таблетке раз в сутки курсом на 7-8 дней. Из всех макролидов он самый современный и уже успел доказать свою эффективность. Дезинтоксикационная терапия в умеренных количествах. Все те же общепринятые и хорошо известные кристаллоиды (глюкоза 5%, раствор Рингера, физиологический раствор хлорида натрия 0,9%) Пробиотики – линекс или йогурт по одной капсуле трижды в день. Симптоматическая терапия (жаропонижающая, обезболивающая).Восстановление после такого рода пневмонии достаточно длительное, предусматривает физиотерапевтические процедуры.
Выводы
Атипичная пневмония у детей – опасное заболевание, плохо поддающееся своевременной диагностике. Несмотря на слабовыраженную симптоматику пневмонии, вызванной хламидиями, это заболевание может иметь очень тяжелое течение и неблагоприятные последствия.
Советуем почитать: Стадии и лечение крупозной пневмонии